Протезирование при полном отсутствии зубов 5 курс 10 семестр

При протезировании пациентов с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как этот клинический этап предполагает использование окклюзионных валиков, а зубные ряды отсутствуют.

Определить центральное соотношение  челюстей - это значит определить такое положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), которое соответствует начальному и конечному моменту артикуляционного движения нижней челюсти. При таком соотношении челюстей суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания. Собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах развивают максимальную мышечную тягу и находятся в состоянии равномерного и одновременного сокращения.

Наибольшее распространение в повседневной практике получил анатомо-физиологический метод. Эта методика определения центрального соотношения беззубых челюстей включает три основных этапа:

1. определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица;

2. определение взаимоотношения челюстей в мезиодистальном направлении;

3. определение взаимоотношения челюстей в трансверзальном направлении.

Определение окклюзионной высоты проводят на основании анатомических и физиологических признаков. Анатомический компонент этого этапа основан на восстановлении такой конфигурации лица, которая обеспечивает эстетический оптимум, а именно: губы не западают, смыкаются свободно, без напряжения на всем протяжении, носогубные и подбородочные складки умеренно выражены, углы рта не опущены.

Физиологической основой этапа определения окклюзионной высоты является положение нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-4 мм.

При определении мезиодистального и трансверзального положения нижней челюсти учитывается рефлекторная природа смыкания челюстей в положении центральной окклюзии. Исходя из этого, необходимо придерживаться следующих основных правил:

1. нецелесообразно заранее подготавливать пациента или предупреждать его, чтобы он «правильно закрыл рот»;

2. врач не должен стремиться насильно установить нижнюю челюсть в «правильное положение», если пациент непроизвольно выдвигает челюсть вперед. Любое давление на челюсть, особенно в подбородочной части, приводит как правило к еще больщему выдвижению челюсти. В этом случае лучший эффект дают приемы, позволяющие установить нижнюю челюсть в центральное положения такие, как «прикусывание» пальцев врача, установленных в дистальных отделах окклюзионной поверхности прикусных валиков, дотрагивание кончиком языка заднего отдела неба, глотание и др.

3. базисы должны быть достаточно устойчивыми, а окклюзионные поверхности валиков должны смыкаться плотно и одновременно.

Последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом:

1. подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей;

2. оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных валиков;

3. определение высоты верхнего окклюзионного валика (уровня протетической плоскости);

4. формирование окклюзионной плоскости (протетической);

5. определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти;

6. припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему;

7. определение центрального соотношения беззубых челюстей;

8. фиксация центрального соотношения челюстей;

9. нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрального соотношения челюстей.

1. Подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения беззубых челюстей проводят при помощи восковых базисов и окклюзионных валиков.

В качестве базисного материала применяют преимущественно воск и лишь при значительной атрофии альвеолярных отростков, а также при небольшой ротовой щели готовят базисы из пластмассы. К восковьм базисам и окклюзионным валикам предъявляют следующие требования:

а) базисы должны быть изготовлены из качественного твердого воска с относительно высокой температурой размягчения;

б) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание базисов к моделям ведет к неправильной загипсовке моделей в артикулятор и в дальнейшем к неправильному смыканию искусственных зубов;

в) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов. Они должны быть точно отжаты по модели, соответственно рельефу нейтральной зоны. Чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центральной окклюзии;

г) базисы должны быть укреплены проволокой, чтобы предупредить возможность их деформации. На базисе верхней челюсти проволока должна быть уложена в первую очередь на границе твердого и мягкого неба, так как это наиболее уязвимый для деформации участок;

д) окклюзионные валики должны быть монолитными, так как валики, изготовленные из восковых пластинок, могут расслаиваться, что затрудняет работу (монолитные валики можно приготовить путем расплавления воска в форме определенной высоты);

е) валики должны быть достаточно высокими и широкими. Быстрее и удобнее во время припасовки валиков срезать с них воск, чем наслаивать его. Высота обоих валиков должна быть в пределах 4 см (2 см для верхнего валика и 2 см для нижнего). Ширина их должна быть в пределах 8-10 мм;

ж) верхний окклюзионный валик соответственно области 17 и 27 зубов должен быть срезан под углом, в сторону альвеолярных верхнечелюстных бугров; в противном случае слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки валика, что способствует смещению базисов и их деформации;

з) следует ориентировочно проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа и от точного соответствия краев базиса рельефу нейтральной зоны. Если базис балансирует только на челюсти, то это признак деформации функционального оттиска. Устранить баланс в этом случае можно только путем получения нового оттиска с челюсти. Если же деформация прикусного базиса возникла в процессе его лабораторного изготовления, то он балансирует и на модели и на челюсти. В таких случаях можно устранить балансирование базиса, погрузив его вместе с валиком на 1 мин в теплую воду и затем прижать к модели.

2. Оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных валиков – оформление будущей вестибулярной поверхности зубных рядов. При полном отсутствии зубов изменяется конфигурация лица пациента. Губы и щеки западают, теряется их выпуклость, углы рта опускаются, носогубные и подбородочные складки углубляются. Эти изменения обуславливают старческий облик лица. Для восстановления конфигурации лица врач должен оформлять вестибулярную поверхность окклюзионного валика верхней челюсти на всем протяжении в соответствии с овалом лица и пожеланиями больного. Коррекцию положения верхней губы проводят наслаивая или срезая воск на вестибулярной поверхности окклюзионного валика. Зубной техник обязательно должен руководствоваться клиническом оформлением валиков при постановке искусственных зубов.

3. Определение высоты верхнего окклюзионного валика – будущей высоты центральных резцов верхней челюсти. Уровень верхнего валика целесообразно устанавливать до формирования окклюзионной плоскости. При спокойном положении губ окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на 1,0-1,5 мм ниже края верхней губы. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной. В зависимости от этого край верхнего окклюзионного валика должен выступать до 2 мм при короткой губе или располагаться на уровне (иногда на 2 мм выше) края верхней губы – при длинной губе. Высота окклюзионного валика в переднем участке определяет уровень протетической плоскости.

4. Формирование окклюзионной протетической плоскости

С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на три сегмента – один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости естественного прикуса обычно симметричен и параллелен зрачковой линии, т. е. линии, соединяющей оба зрачка. После потери естественных зубов фронтальный сегмент окклюзионной плоскости устанавливают на окклюзионном валике соответственно-зрачковой линии.

Большое значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского анатома Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия называется линией Кампера, камперовской горизонталью или носо-ушной линией. Она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Таким образом, после потери естественных зубов носо-ушные линии являются признаками, по которым восстанавливают боковые сегменты окклюзионной плоскости.

Формирование окклюзионной плоскости производят при помощи либо аппаратов Хайта, Ларина, Баккера, Дальней-Гизи, Вейса и др., либо двух линеек. Н.И. Ларин предложил аппарат для формирования окклюзионной плоскости с одновременным установлением высоты верхнего окклюзионного валика. Аппарат состоит из окклюзионной пластинки и каретки с указателем точек носо-ушной линии.

Методика следующая: на лице больного проводят карандашом носо-ушную линию, восковой базис, на котором имеется валик лишь во фронтальном участке, фиксируют на верхней челюсти и шпателем отмечают на валике линию смыкания губ. По этому уровню срезают излишки воска. На боковые участки базиса накладывают разогретый воск в виде валика. Уровень воска должен быть на 2—3 мм выше переднего сегмента валика. Базис с разогретыми боковыми валиками повторно фиксируют на верхней челюсти, накладывают на окклюзионный валик металлическую пластинку и, пока воск мягок, прижимают ее во фронтальном участке до соприкосновения с фронтальным сегментом валика, а в боковых — до уровня указательных плоскостей носо-ушной линии.

Наибольшее распространение получил способ определения окклюзионной плоскости при помощи двух линеек. Определение окклюзионной плоскости начинают с фронтального сегмента. Одну линейку устанавливают на фронтальный сегмент верхнего прикусного валика, другую — над зрачковой линией. Постепенно срезая воск с высокого участка валика,

достигают параллельности линеек. Можно ориентироваться не на линию зрачков, расположенную на большом расстоянии от воскового валика, а на линию, соединяющую крылья носа; их параллельность можно установить без помощи линейки. Затем формируют боковые сегменты окклюзионной плоскости. Одну линейку укладывают на боковой сегмент валика, другую — на носо-ушную линию. Руководствуясь этими соображениями о технике постановки искусственных зубов по стеклу и связанным с этим перемещением окклюзионной плоскости вверх, следует опускать дистальный конец линейки на 2—3 мм ниже, к основанию козелка.

Параллельности линеек достигают путем срезания воска с окклюзионной поверхности валика. Чтобы выровнять окклюзионную плоскость на верхнем валике, им проводят 2—3 раза по поверхности нагревательного прибора с ровной гладкой поверхностью (аппарат Найша).

5. Определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием свободного межокклюзионного пространства между зубами в пределах 2—4 мм. При этом положении измеряют вертикальный размер нижней части лица и называют его высотой покоя. Высота нижнего отдела лица, установленная выше высоты физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышение межальвеолярной высоты. Уменьшение высоты нижнего отдела лица при смыкании окклюзионных валиков более чем на 4 мм относительно высоты физиологического покоя может привести к снижению межальвеолярной высоты.

С целью определения высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя на лице пациента отмечают карандашом две точки выше и ниже ротовой щели. Чаще для ориентира используют нижний край носовой перегородки и подбородочный бугор. Расстояние между точками фиксируют на пластинке базисного воска или измеряют штангенциркулем.

6. Припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается окклюзионный контакт валиков лишь в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают с помощью аппарата Найша.

7. Определение центрального соотношения беззубых челюстей заключается в определении, во-первых, высоты нижнего отдела лица и, во-вторых, - взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении.

По высоте нижний окклюзионный валик припасовывают к верхнему так, чтобы при смыкании челюстей с валиками расстояние между ориентирами, отмеченными на лице, было меньше, чем при относительном физиологическом покое на 2-3 мм. При этом необходимо добиться равномерного плоскостного контакта окклюзионных поверхностей валиков при их смыкании. Коррекциямежальвеолярной высоты проводится за счет лишь нижнего окклюзионного валика.

Для нахождения правильного взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении следует установить голову пациента с небольшим наклоном назад. Иногда оправданным является использование рефлекторного смещения нижней челюсти в положение центрального соотношения при глотании. Коррекцию взаимоотношения валиков проводят только за счет вестибулярной поверхности нижнего окклюзионного валика, добиваясь смыкания в одной плоскости вестибулярной поверхности обоих валиков (при ортогнатическом соотношении челюстей).

8. Фиксация центрального соотношения беззубых челюстей.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит.

Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе, можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица, формирования протетической плоскости и фиксации мезио-дистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъединить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

9. Нанесение клинических ориентиров. Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смешена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края. При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах; которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубо-челюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall (1887), Berry (1906), Williams (1907).

В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил три типа зубов, свойственных всем расам.

Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием «триада Нельсона». Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа.