Основные положения темы
Проверка конструкции протеза складывается из: осмотра моделей челюстей; проверки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; проверки вос-кового шаблона с зубами в полости рта. Рабочие модели, на которых будут изготовляться базисы протеза, следует тщательно осмотреть. После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, ибо это может нарушить стабилизацию протеза. Следует также избегать большого перекрытия щечных бугров нижних боковых зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, следует сошлифовывать, чтобы боковые и передние движения были скользящими. Вместе с этим проверяют положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние должны находиться строго посередине альвеолярного отростка. Верхние передние зубы располагаются таким образом, что 2/3 их лежат кнаружи от средней линии, а 1/3 - кнутри от нее.
Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов, как с вестибулярной, так и с небной стороны. Контролируют окклюзионные контакты при передней и боковых окклюзиях. Все замеченные недостатки устраняют.
Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в рот и контролируют правильность определения межаль-веолярной высоты и центральной окклюзии. Межальвеолярную высоту определяют анатомо-физиологическим методом с применением разговорной пробы, если позволяет фиксация нижнего воскового базиса.
43
При повышении межальвеолярной высоты исправление ошибки воз-можно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, межальвеолярную высоту следует снизить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусный валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют ее с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Повышение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На последние накладывают прикусные валики и вновь определяют высоту и центральную окклюзию.
При понижении межальвеолярного расстояния, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и просят больного сомкнуть зубы до установления нужной межальвеолярной высоты. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.
Эстетические и функциональные нарушения при изменении межальвеолярной высоты.
Правильное определение межальвеолярной высоты при полном отсутствии естественных зубов является сложной задачей. В результате ее повышения или понижения могут возникнуть эстетические и функциональные нарушения, а также патологические состояния органов челюстно-лицевой области.
Нарушения при повышении межальвеолярной высоты.
Эстетические нарушения. Лицо больного удлиняется, носогубные и подбородочные складки сглаживаются, подбородок перемещается назад; губы не смыкаются и может наблюдается зияние ротовой щели.
Функциональные нарушения. Больные жалуются на боль в мышцах и в области ВНЧС во время приема пищи, разговора и даже в покое, на «стук» зубов во время разговора и затруднения при откусывании пищи.
Патологические состояния. Имеется значительное количество исследований, посвященных влиянию повышения межальвеолярной высоты на пародонт и альвеолярный отросток при пользовании несъемными и съемными протезами для замещения дефектов зубных рядов в клинике и эксперименте. Гистологические исследования показали, что после длительного пользования ими отмечалось нарушение периапикальных тканей.
Thompson считает, что любое ортопедическое лечение, которое сопровождается увеличением вертикального размера лица, не дает стойких результатов, если нарушен физиологический покой мышц. Длина мышц в положении физиологического покоя является их истинной длиной, к которой они возвращаются после функции. Thompson утверждает, что не удается повысить прикус за счет растяжения мышц, вследствие постоянного напряжения и увеличения тяги мышц возникают патологические процессы в опорных тканях.
Противоположной точки зрения придерживается И. С. Рубинов. Он считает, что в растянутой мускулатуре происходит перестройка миотатических рефлексов. В результате устанавливается новый уровень оптимальных порогов раздражения рецепторов периодонта и мышц и состояние физиологического покоя в растянутых мышцах наступает при новом исходном положении.
Нарушения при понижении межальвеолярной высоты.
Эстетические нарушения. При смыкании челюстей лицо становится короче (межальвеолярная высота уменьшается), носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, ухудшается конфигурация профиля лица.
Функциональные нарушения. Больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти во время жевания.
Патологические состояния. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении межальвеолярной высоты может быть причиной возникновения ряда клинических симптомов: невралгии, глоссальгии, сухости во рту, щелканья, хруста и боли в ВНЧС. В ортопедической стоматологической литературе все эти симптомы объединяют термином синдрома Костена. Он формируется за счет смещения суставной головки назад и травмирования сосудисто-нервного пучка, выходящего из глазеровой щели, который имеет анастомозы с язычным нервом, констриктором глотки, затылочным нервом и нервами, иннервирующими слюнные железы. Это объясняет появление жжения языка, глотки, боли в затылочной области, сухости во рту, которые иногда имеются при снижении прикуса, но не всегда наблюдается весь синдром Костена, а имеются лишь его отдельные симптомы со стороны или ВНЧС, или полости рта.
При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзий. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причиной этой ошибки является привычка больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусный валик, заново определить межальвеолярную высоту и центральную окклюзию.
Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзий, при смыкании зубов в положении центральной окклюзии возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центральной окклюзии только что описанным способом. После проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица и центральной окклюзии контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными антагонирующими зубами отсутствуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или двух сторон возникает вследствие опрокидывания воскового базиса с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, ранее отделенную, модель с нижней и снова загипсовывают ее в окклюдатор.
При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по мнению к углам рта, линия между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должна находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека вызывают сомнение в их природе.
Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный торус, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка подлежат покрытию изоляционной фольгой.